Helsekassen søknadsskjema

Søknadsskjema for studenter ved Nord universitet og Politihøgskolen avd. Bodø.
Før du fyller ut dette søknadsskjemaet, ber vi deg lese retningslinjene for Helsekassen nøye.

Application form for students at Nord University or Politihøgskolen dept. Bodø.
Before you fill out the form, please read through the guidelines thoroughly.

Informasjon om søker/Information about applicant

Studentnummer/Student ID

Fornavn/First name

Etternavn/Surname

Fødselsdato / Date of birth:

Adresse/Address

Postnummer/Postcode

Poststed/City

Telefon/Telephone

E-postadresse/E-mail address

Bankkonto/Bank account

Studieprogram/Study programme

Antall studiepoeng i høstsemesteret/Number of credits autumn semester

Antall studiepoeng i vårsemesteret/Number of credits spring semester

Har du mottatt refusjon dette studieåret?/Have you recieved a refund this year?

Refundert beløp/Refund

Utgifter det søkes refusjon for.
Expenses you wish to get refunded.

Du kan kun søke refusjon av utgifter som har påløpt inneværende studieår.
You can only apply for a refund for expenses that has occured this study year.

For briller: husk å trekke fra kostnaden til innfatning.

For glasses: remember to subtract expenses for framing.

Brilleglass og synsundersøkelse/Glasses and eye test

Tannlege/Dentist

Kiropraktor og manuellterapeut/Chiropractor and manual therapist

Ekstraordinære utgifter/Extraordninary expences

Totale utgifter/Total expences

Vedlegg og bekreftelser.
Attachment and confirmation.

Samle alle kvitteringer og scann dem til en PDF-fil.
Collect all receipts and scan them into a PDF file.

Last opp kopi av kvitteringer (max 5 MB)/ Upload a copy of the receipts (max 5 MB)

Kvittering nr.2/receipt no 2:

Kvittering nr.3/receipt no 3:

Kvittering nr. 4/receipt no. 4

Kvittering nr. 5/receipt no. 5

Kvittering nr. 6/receipt no. 6

Husk at det må fremgå av kvitteringer og regninger at de faktisk er betalt.
Remember that it must be clearly visible on the receipts that they are paid.

Last opp kopi av forside studentbevis (maks 5 MB)/ Upload a copy of your student card (max 5 MB)

Last opp kvittering for betalt semesteravgift (max 5 MB)/Upload receipt for paid semester fee (max 5 MB)

Jeg bekrefter at opplysningene oppgitt i dette skjemaet er korrekte./ I confirm that the information given is correct

Ok, alt er korrekt/Everthing is correct

Jeg bekrefter å ha lest retningslinjene for Helsekassen./ I confirm that I have read the Health care refund guidelines.:

Jeg har lest og godtatt retningslinjer for personvern.

Informasjon om søker/Information about applicant

Utgifter det søkes refusjon for.Expenses you wish to get refunded.

Du kan kun søke refusjon av utgifter som har påløpt inneværende studieår.You can only apply for a refund for expenses that has occured this study year.

Vedlegg og bekreftelser.Attachment and confirmation.

Samle alle kvitteringer og scann dem til en PDF-fil.Collect all receipts and scan them into a PDF file.

Husk at det må fremgå av kvitteringer og regninger at de faktisk er betalt.Remember that it must be clearly visible on the receipts that they are paid.

Utgifter det søkes refusjon for.
Expenses you wish to get refunded.

Du kan kun søke refusjon av utgifter som har påløpt inneværende studieår.
You can only apply for a refund for expenses that has occured this study year.

Vedlegg og bekreftelser.
Attachment and confirmation.

Samle alle kvitteringer og scann dem til en PDF-fil.
Collect all receipts and scan them into a PDF file.

Husk at det må fremgå av kvitteringer og regninger at de faktisk er betalt.
Remember that it must be clearly visible on the receipts that they are paid.